Registro de Afiliación al Plan Médico Salud Zulia
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01. Datos del Titular (menor a 59 años)
Edad:
Familiares afiliados o Beneficiarios
| Cedula | Nombres | Apellido | Fecha Nac. | Plan Seleccionado | Acciones |
|---|---|---|---|---|---|
| Sin resultados |
02. Declaración de Salud
AUTORIZACION
Autorizo a todos los médicos tratantes y a las clínicas que me (nos) han atendido clínicamente para dar información de mis (nuestras) enfermedades pasadas, presente o que pueda padecer, estado físico e historia clínica, y a la vez mediante este acto los relevo de guardar secreto médico. A CONTINUACION RESPONDA CON SI O NO
Padece (n) o ha (n) padecido alguna (s) de las siguientes afecciones?
Enfermedad del sistema digestivo (ejemplo: gastritis, ulcera, litiasis vesicular, colitis, hemorroides,apendicitis, hernia hiatales, cirrosis, hepatitis, diverticulitis, fisura anal)
Enfermedades cardiovasculares y respiratoria (ejemplo: tension alta o baja, infarto, angina de pecho, soplos, aneurisma, valvulopatia, prolapso de valvula mitral u otras, laringitis tuberculosis, neumonia, arritmias cardiacas, marcapasos, bypass coronario
Enfermadades de la piel, ojos, nariz, oidos, garganta. Ejemplo: desviación de tabique nasal; tabique nasal, sinisitis crónicas, cataratas, pterigion, sangramiento nasal, polipo nasales, otitis, amigdalitis, adenoiditas).
Trastorno neuropsiquiatricos. Ejemplo: Epilepsia, Convulsiones, Paralisis,Retardo Mental, Psicosis, Sindrome de Down, AVC, Disrritmias Cerebrales , Aneurismas, Meningitis, Drogadiccion, Alcoholismo.
Trastorno renales o del sistema urinario ( ejemplo: prostatitis, varicocele, incontinencia urinaria, dialisis)
Enfermedades osteomusculares ( ejemplo: desviacion de la columna, artritis, reumatismo, hernias discales, Osteoporosis, fracturas, compresion radicular, contractura muscular.
Enfermedades propias de la mujer ( ejemplo: fibromas, patologias mamarias, obstruccion de las trompas, ovarios poliquisticos , prolapso, endometriosis.
Según su mas leal saber o entender ¿Padece actualmente , usted o alguna de las personas por incluir , alguna enfermedad transitoria, cronica o defecto , no mencionada anteriormente?
¿Se le (s) ha (n) practicado alguna intervencion quirurgica?
¿Tiene (n) prevista alguna intervencion o tratamiento en los proximos seis (6) meses?
¿Usted o alguna de las personas por incluir recibe medicacion regulada?
¿Alguna de las personas por incluir esta en estado de gravidez ( embarazada) o lo ha estado anteriormente?
03. Certificación de Datos Suministrados
Declaro que las informaciones de esta solicitud son completas y veridicas, que no he suprimido ni ocultado informacion alguna que afecte el concepto de riesgo que pueda influenciar la decision respecto a esta solicitud . Convengo en que esta solicitud y declaracion forman las bases del contrato y yo, en la aceptacion de un contrato sujeto a las condiciones impresas en la misma.*
De igual forma, yo el solicitante, bajo fe de juramento declaro, que el dinero utilizado para el pago de la prima, proviene de una fuente licita y por lo tanto no tiene relacion alguna con capitales, bienes, haberes o beneficios derivados de las actividades ilicitas o de los delitos de legitimacion de capitales privistos en la ley organica contra la delincuencia organizada.*
04. Selecciona Moneda y Monto a Pagar
05. Selecciona el Método de Pago
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USDEfectivo
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